RehaGesund

Patientennummer

Die Patientennummer finden Sie im Anschreiben.

Körpergewicht in kg

Körpergröße in cm

Nächster Angehöriger:

Straße, Hausnummer:

Genehmigung Taxi/Mietwagen

Nein

Behandelnder Hausarzt:

Behandelnder Facharzt:

Weitere regelmäßig behandelnde Ärzte

Haben Sie sich zur Klinik Auswahl für das Wunsch- und Wahlrecht entschieden?

Nein

Benötigen Sie besondere Leistungen -z.B.: Sonderkostform oder Medikamente

Nein

Anregung zur jetzigen Reha erfolgte durch

den Hausarzt

die Krankenkasse

den Pat. selbst

den Facharzt

das Krankenhaus

die Agentur für Arbeit

den Sozialmedizinischen Dienst

andere

Anregung zur Reha erfolgte aufgrund (z.B. Rentenantrag oder Langzeitkrank)

Schildern Sie bitte Ihre aktuellen Hauptbeschwerden (z.B. wo, tags/nachts, wie stark, abhängig von Belastung etc.)

Haben Sie Einschränkungen beim Gehen, Sitzen, Stehen?

Nein

Wann traten die Beschwerden erstmalig auf?

Wie war der bisherige Krankheitsverlauf? Sind die Beschwerden zunehmend oder abnehmend?

Welche Untersuchungen wurden wegen der genannten Beschwerden bisher durchgeführt?

Röntgen

MRT

Wurden weitere Untersuchungen aufgrund der aktuellen Hauptbeschwerden durchgeführt?

Nein

Durchgeführte Therapiemaßnahmen aufgrund der aktuellen Beschwerden

bisher keine Behandlungen erfolgt

Krankengymnastik/ Manuelle Therapie

Massagen

Lymphdrainage

Wärmepackungen z.B. Fango

Chirotherapie

Elektrotherapie

Sind weitere Behandlungen erfolgt?

Nein

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?

Nein

Wurden Operationen aufgrund der Hauptbeschwerde durchgeführt?

Nein

Sonstige Erkrankungen /Unfälle

Nein

Gab es bisher Frakturen?(Knochenbrüche)

Nein

Gab es bisher Luxationen (Ausrenkungen)?

Nein

Gab es Operationen?

Nein

Gab es frühere Rehabilitationsaufenthalte?

Nein

Rauchen Sie?

Nein

Zigarette

Zigarre

Pfeife

Trinken Sie Alkohol?

Nein

Haben Sie Allergien (z.B. Medikamentenallergie)?

Nein

Haben Sie Nahrungsmittelunverträglichkeiten?

Nein

Treiben Sie regelmäßig Sport?

Nein

Fühlen Sie sich seelisch belastet?

Nein

Wünschen Sie ein psychologisches Gespräch?

Nein

Gewichtsverhalten

konstant

zugenommen

abgenommen

Schlaf

normaler Schlaf

Einschlafstörungen

Durchschlafstörungen

Appetit

normal

vermindert

schlecht

Stuhlgang

normal

verstopft

durchfällig

Wasserlassen

normal

vermehrt

mit Beschwerden (Brennen)

Wasserlassen nachts

Nein

Inkontinenz

Nein

Harninkontinenz

Stuhlinkontinenz

Schulabschluss

Hauptschulabschluss

Realschulabschluss

Abitur

kein Schulabschluss

Aktuell in Ausbildung

Nein

Abgeschlossenes Studium

Nein

Bisheriger beruflicher Werdegang in chronologischer Reihenfolge - auch andere Zeiten z.B. arbeitssuchend,Elternzeit, Hausfrau/Haumann Tätigkeiten von...bis...

Vorruhestand/Altersteilzeit

Nein

Vorruhestand/Altersteilzeit

passiv

aktiv

Zur Zeit arbeitssuchend?

Nein

Bezug von Arbeitslosengeld

ALG I

ALG II

Nein

Arbeitsplatzwechsel aus gesundheitlichen Gründen?

Nein

Arbeitsweg (einfache Strecke) in km

Arbeitsweg zurückgelegt

zu Fuß

mit Fahrrad

mit PKW

mit Bus

mit Bahn

Arbeitszeit

Vollzeit

Teilzeit

Wie viele Stunden arbeiten Sie in der Woche?

Schichtsystem

Nein

Sonstiges z.B. Auswärtsmontage, Wochenend-/Feiertagsarbeit

Berufliche Fahrtätigkeit?

Nein

Arbeitshaltung - Sitzen

ständig (über 90%)

überwiegend (50-90%)

oft (20-50%)

zeitweise (weniger als 20%)

nie

Arbeitshaltung - Stehen

ständig (über 90%)

überwiegend (50-90%)

oft (20-50%)

zeitweise (weniger als 20%)

nie

Arbeitshaltung - Gehen

ständig (über 90%)

überwiegend (50-90%)

oft (20-50%)

zeitweise (weniger als 20%)

nie

Arbeitshaltung - Knien

ständig (über 90%)

überwiegend (50-90%)

oft (20-50%)

zeitweise (weniger als 20%)

nie

Arbeitshaltung - Bücken

ständig (über 90%)

überwiegend (50-90%)

oft (20-50%)

zeitweise (weniger als 20%)

nie

Arbeitshaltung - über Kopf

ständig (über 90%)

überwiegend (50-90%)

oft (20-50%)

zeitweise (weniger als 20%)

nie

Arbeitshaltung - im Freien

ständig (über 90%)

überwiegend (50-90%)

oft (20-50%)

zeitweise (weniger als 20%)

nie

Arbeitshaltung - auf Gerüst/Leitern

ständig (über 90%)

überwiegend (50-90%)

oft (20-50%)

zeitweise (weniger als 20%)

nie

Heben/Tragen von Lasten

Nein

Sind Hebe/Hilfsmittel vorhanden?

Nein

Weitere Arbeitsplatzbeschreibung

Anzahl Mitarbeiter im Betrieb

<10

>10

>50

>100

>1000

Zufriedenheit am Arbeitsplatz

überwiegend

teilweise

Nein

Betriebsärztliche Betreuung?

Nein

Fühlen sie sich für Ihre letzte berufliche Tätigkeit weiterhin leistungsfähig?

Nein

Werden Sie Ihre letzte berufliche Tätigkeit perspektivisch weiter ausführen?

Nein

Sind Sie aktuell im Besitz einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Krankenschein)?

Nein

Waren Sie in den letzten 12 Monaten arbeitsunfähig/krank?

Nein

Welche konkreten Ziele stehen für Sie während der Rehabilitation im Vordergrund? Welche Ziele haben Sie sich selbst gesetzt? (z.B. Schmerzlinderung, Verbesserung der Gelenkbewegung und Muskelkraft)

Familienstand/Lebenssituation

Verheiratet

Geschieden

Verwitwet

Ledig - in Lebensgemeinschaft lebend

Ledig - allein lebend

Getrennt lebend

Ich lebe in häuslicher Gemeinschaft mit:

Wohnsituation

eigenes Haus

gemietetes Haus

Eigentumswohnung

Mietwohnung

Benötigen Sie Hilfe im Haushalt?

Nein

Pflegen Sie Angehörige?

Nein

Beziehen Sie eine Rente?

Nein

Haben Sie eine Rente beantragt?

Nein

Antrag abgelehnt

Nein

Laufende Sozialgerichtsverfahren

Nein

Grad der Behinderung (GdB)?

Nein

beantragt (Neuantrag/Verschlechterung)

SB-Ausweis

Ja, ohne Merkzeichen

Ja, mit Merkzeichen

Nein

Pflegegrad?

Nein

beantragt

RehaGesund
Knappschafts-Klinik Warmbad

Patientenfragebogen